Лечение застарелых разрывов ахиллова сухожилия - трудная проблема в практике травматолога ортопеда. Несвоевременная диагностика и неадекватное лечение разрывов ахиллова сухожилия приводит к тому что оно либо срастается со значительным удлиннением, либо на месте разрыва формируется синовиальная киста. В обоих случаях отмечается выраженное ослабление силы подошвенного толчка и как следствие нарушение походки и хромота. Это делает занятия спортом а иногда и обычную ходьбу невозможными. Хирургическое же лечение застарелых разрывов ахиллова сухожилия - большие травматичные операции, с высоким риском послеоперационных осложнений, таких как инфекция, асептический некроз краёв раны, повторные разрывы ахиллова сухожилия. Трудности оперативного лечения связаны с тем, что ахиллово сухожилие претерпевает дегенерацию, а икроножная мышца значимо сокращается, и сопоставить края сухожилия после иссечения рубцовых тканей становится крайне проблематично. Для решения этой задачи традиционно используются несколько видов сухожильной пластики, которая позволяет "удлиннить" сухожилие. Ниже представлены примеры лечения подобной сложной патологии.

Пациентка Х.65 лет. Получила разрыв ахиллова сухожилия после длительного течения тендинита ахиллова сухожилия. Хирургическое лечение не было предложено пациенте ввиду её преклонного возраста и сопутствующей патологии. На этой фотографии дефект ахиллова сухожилия виден невооружённым взглядом.

В нашу клинику пациентка обратилась спустя 6 месяцев после травмы. На таких сроках во время операции всегда возникает проблема адаптации концов сухожилия. Возникает необходимость выполнения сухожильной пластики и аугментации шва аутотрансплантатом или транспозиции сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Также возможно использование перевёрнутых лоскутов, пластика по Чернавскому, или аутотрансплантата из сухожилия полусухожильной мышцы.

При таких больших дефектах возникают сложности, как с адаптацией концов сухожилия, так и с недостатком местных тканей для замещения дефекта. В данном случае нами было принято решение о выполнении V-Y пластики, транспозиции сухожилия длинного сгибателя большого пальца с добавлением пластики местными тканями.

Использование V-Y пластики и ткани сухожилия длинного сгибателя большого пальца позволили сформировать в месте дефекта сухожилия мощный конгломерат тканей, который в дальнейшем должен перестроиться в новое ахиллово сухожилие.

Послеоперационное ведение таких пациентов мало отличается от стандартного ведения пациентов с разрывами ахиллова сухожилия. Однако риск инфекционных осложнений и краевого некроза кожного лоскута конечно же значительно выше нежели при стандартном шве ахиллова сухожилия.

Другим вариантом пластики при застерелых разрывах ахиллова сухожилия может быть использование перевёрнутого или обратного лоскута.

Клинический пример использования данного метода в случае застарелого разрыва ахиллова сухожилия у пациента 52 лет.

С момента травмы прошло 2 месяца, травма во время занятий самбо, при резком рывке с места почувствовал ощущение «удара палкой по голени» после чего не смог продолжить тренировку.

Пациент лечения не получал, ходил с полной нагрузкой, вследствие чего произошло значительное удлиннение ахиллова сухожилия. Активный рубцовый процесс в зоне повреждения не давал ощущения «пальпируемого дефекта», кроме того за счёт развитых мышц синергистов у пациента сохранилась активная  плантарфлексия стопы, что и пустило врачей по неправильному пути и привело к такому позднему обращению за специализированной помощью.

Слабость, боли, хромота, невозможность встать на мысок больной ноги вынудили пациента обратиться за помощью спустя 2 месяца от травмы.

При осмотре обратили на себя внимание выраженная атрофия икроножной мышцы, пастозность в зоне расположения ахиллова сухожилия. Тест пассивной плантарфлексии выявил значительные различия в положении стопы при расслабленном положении.

При МРТ исследовании определяется обширная зона дегенерации сухожилия, значительно превышающая размер дефекта.

Учитывая размер дефекта, который сформируется после удаления рубцово-изменённых тканей принято решение использовать для его удлинения обратный лоскут.

При планировании операции важно учитывать расположение икроножного нерва, n.suralis, а так же обойти зону наиболее бедного кровоснабжения кожи, во избежание её некроза.

Для выполнения пластики ахиллова сухожилия перевёрнутым или обратным лоскутом требуется обширный доступ, длина которого может превышать 20 см. При выполнении доступа необходимо не отсепаровывать друг от друга кожу, подкожно жировую клетчатку и паратенон во избежание некроза кожи.

В случае такого большого доступа лучше использовать отдельные узловые швы, в зоне максимального натяжения кожи можно использовать продольно ориентированные  послабляющие разрезы. В раннем послеоперационном периоде мы рекомендуем использование сосудистых и метаболических препаратов, антибиотикопрофилактики и использование антикоагулянтов как минимум на протяжении 1 недели после вмешательства. Всё это позволяет избежать краевых некрозов кожи даже при таком обширном и травматичном доступе.

Внешний вид задней поврехности голени непосредственно после ушивания раны.

Внешний вид задней поверхности голени через 2 недели после операции. Швы удалены, расхождения краёв раны, некрозов не определяется.

Через 4 недели после операции определяется удовлетворительное состояние послеоперационного шва, стопа находится в положении умеренной гиперкоррекции плантарфлексии. С этого момента иммобилизация осуществляется в Walking boot ортезе, пациенту разрешается дозированная осевая нагрузка.

Реабилитационный протокол после подобного рода пластики должен быть более щадящим. Выведение стопы в нейтральное положение возможно через 6 недель, ношение Walking Boot пластикового сапога на застёжках рекомендуется до 12 недель после операции. Возобновление форсированных физических нагрузок не желательно ранее 12 месяцев.